Što su tonzile (krajnici, mandule...) i zašto ih i kada vadimo?

09.01.2017.

Piše:

Dean Komljenović, dr. med., specijalist otorinolaringologije Specijalne bolnice Medico

Sama operacija tonzila danas je vrlo siguran i kratak zahvat koji ne zahtijeva hospitalizaciju dulju od 24 sata nakon operacije. Komplikacije su vrlo rijetke, obično blaže postoperativno krvarenje koje se brzo uoči. Operacija se izvodi u općoj ili (vrlo rijetko u lokalnoj anesteziji). U odraslih ljudi uglavnom se operiraju samo ždrijelne tonzile, postoperativno se očekuje bol kod gutanja oko 5-10 dana, jer se sluznica tonzilarnih loža ne šiva, već se samo zaustavlja krvarenje, te postoperativno treba jesti tekuću ili kašastu hranu nekoliko dana. U djece se rijetko izvodi samo tonzilektomija, nešto češće se izvodi adenotomija, naime uklanja se samo nepčana tonzila (treći krajnik), postoperativni tijek je puno lakši nego kod tonzilektomije budući da nema bolova kod gutanja, a djeca se mogu otpustiti iz bolnice nekoliko sati nakon operacije. Ukoliko je potrebno uklanjanju se i ždrijelne tonzile zajedno sa trećim krajnikom (tonziloadenotomija) u tom slučaju postoperativni tijek je isti kao i kod odraslih. Adenotomija se ovisno o indikacijama može izvesti već od šestog mjeseca djetetova života, dok se za tonziloadenotomiju preporuča dob od barem tri godine.

Vrlo često kada u društvu upoznam neku osobu te sazna da sam otorinolaringolog, obično slijedi komentar da čistim uši i vadim tonzile. Najčešće mi se ne da objašnjavati da su operacije tonzila samo jedan od velikog broja operativnih zahvata u području glave i vrata. Međutim stoji činjenica da su tonzilektomije najjednostavniji i najčešći operativni zahvat, ne samo u otorinolaringologiji, nego u cjelokupnoj kirurgiji. Također, istina je da se veliki postotak pacijenata upućuje na ORL specijalistički pregled radi evaluacije stanja tonzila i procjene radi eventualne operacije istih. Kod djece je taj postotak još i veći. Što su u stvari te tonzile (krajnici, mandule, ili kako ih već netko naziva), i zašto ih toliko volimo „vaditi“?

Tonzile su organi smješteni u lože koje se nalaze postrance na prijelazu iz usne šupljine u ždrijelo, ispod mekog nepca. Ždrijelne tonzile, nepčana tonzila (takozvani treći krajnik), tubarne tonzile i jezična tonzila imaju ulogu u imunološkom sustavu, a njihov položaj u početnom dijelu probavnog i dišnog puta predstavlja prvi zid obrane od patogena iz vanjskog svijeta, budući da su nos i usta „ulazna vrata“ u naš organizam. Usna šupljina je najprljaviji dio ljudskog tijela; u ustima svakog od nas naći ćemo ogroman broj mikroorganizama, ali imunološka otpornost sluznice usne šupljine najčešće je dovoljna da ti organizmi ne prođu dublje u naš organizam i izazovu bolest.

Sada bi se mogli zapitati: „A zašto onda uopće vaditi tonzile, te naše hrabre branitelje s prve crte?!“. Nažalost, kao i u životu, pravda ne pobjeđuje uvijek. Ponekad tonzile izgube bitku sa mikroorganizmima, pogotovo sa piogenim bakterijama: stafilokokima i streptokokima. Tada dolazi do gnojne upale tonzila (angine) koja je karakterizirana visokim temperaturama (do 39-40°C), jakim bolovima u grlu, otežanim gutanjem, otečenim i bolnim limfnim čvorovima na vratu, te gnojnim iscjetkom iz samih tonzila. Dakle angina je stanje sa svim gore spomenutim simptomima, vrlo često pacijenti napominju  da stalno imaju angine svakih nekoliko tjedana, ali kada ih se pita kolika je bila tjelesna temperatura, kažu da nikad nemaju temperaturu... E to onda nije bila angina! Nije svaka grlobolja angina, vrlo su česti faringitisi (upale ždrijela) koje također izazivaju grlobolje, ali imaju blaže simptome. Također ima puno virusnih upala gornjih dišnih puteva, kada uopće ne bi trebalo koristiti antibiotike. Postoji i bolest koja na prvi pogled ima gotovo identične simptome kao gnojna angina. To je infektivna mononukleoza, ali tada se iz tonzila ne cijedi gnoj već su prekrivene bijelim fibrinskim naslagama koje krvare na dodir (krvarenja nema kod angine). Upale mogu zahvatiti i nepčane tonzile, ali tada je izraženija začepljenost nosa i gnojni iscjedak koji se cijedi iza mekog nepca i često izaziva kašalj. Jezična tonzila je rijetko upaljena. Danas se gnojna bakterijska angina relativno lako liječi antibioticima (u prvom redu penicilinske skupine). Nažalost u nekih pacijenata angine se ponavljaju više puta. Bez obzira što simptomi nestaju uzimanjem antibiotika, takve rekurentne angine mogu prodorom mikroorganizama u krvotok uzrokovati ozbiljnije bolesti koje nisu direktno povezane sa gornjim dišnim putevima (bolovi u zglobovima, bolesti srčanih zalistaka ili bubrega), ili dođe do smirivanja simptoma akutne upale tonzila ali s vremenom se u njima zadrži patogeni mikroorganizam, a upala pređe u kroničnu sa stvaranjem ožiljaka na tonzilama ili peritonzilarnih apscesa. Danas se s kroničnim tonzilitisom povezuju brojna stanja, kronične promjene kože (akne, dermatitisi, alopecija, čak i psorijaza), reumatski artritis itd. Kronično upaljena nepčana tonzila izaziva dugotrajno otežano disanje na nos, češće upale uha kod djece, povezane su sa kroničnim sekretornim otitisom. Dugoročno nemogućnost normalnog disanja na nos može dovesti do promjena razvoja gornje čeljusti i kasnijih poteškoća sa zagrizom, a neprekidnim disanjem na usta zaobilazi se fiziološki put zraka u pluća kroz nos, što može rezultirati češćim alergijskim bronihitisima ili pogoršanjem simptoma astme. Navedene komplikacije zahtijevaju uklanjanje tonzila (nepčanih i/ili ždrijelnih). Uklanjanje tonzilarnog tkiva iz ždrijela naziva se tonzilektomija. Ukoliko se uklanja nepčana tonzila (ili adenoidne vegetacije) zahvat se zove adenotomija.

Kada se odlučiti na zahvat? Bez obzira što je to najjednostavniji zahvat u otorinolaringologiji, odluka o samom zahvatu je daleko složenija, jer treba odvagati opasnosti koje donose upale tonzila i s druge strane uzeti u obzir korist koju imamo od njihove zaštitne uloge. Do sredine prošlog stoljeća tonzilektomija je bila u „modi“, smatralo se da gotovo sva djeca do školske dobi trebaju biti tonzilektomirana, doduše tada je tek počeo razvoj antibiotika, i konzervativno liječenje nije bilo uspješno kao danas. Razvojem antibiotske terapije značajno su sužene indikacije za operativno liječenje tonzila. Koncem sedamdesetih godina, prema nekim studijama pokazalo se da je u tonziladenotomirane djece veća incidencija alergijskih bolesti i plućnih infekcija, jer se uklanja dio imunološkog sustava kod djeteta u kojeg još nije ni razvijen do kraja, te se krenulo u drugu krajnost, da se djeca čim manje operiraju. Danas postoje jasno određene smjernice Ministarstva zdravstva RH kod indiciranja operacije, a koje su rezultat istraživanja na ogromnom broju operiranih pacijenata tijekom dugog niza godina.

Apsolutne indikacije:

  • Trajni znakovi opstrukcije dišnog puta, kao što su disanje na usta, cijeđenje iz stražnjeg dijela nosa u ždrijelo, disfagija i/ili hrkanje koje može biti uzrokovano adenotonzilarnom hipertrofijom
  • Ponavljani tonzilitis: barem sedam dokumentiranih epizoda akutnog tonzilitisa u jednoj godini, ili barem po pet epizoda u zadnje dvije godine, ili barem po tri epizode u zadnje tri godine
  • Ponavljani peritonzilarni apscesi
  • Opstruktivna apneja u spavanju uzrokovana hipertrofijom tonzila i adenoida
  • Sumnja na maligne promjene u tonzilama.

Relativne indikacije:

  • Kronični tonzilitis nakon neuspješnog konzervativnog liječenja
  • Stanje kroničnog asimptomatskog kliconoše beta-hemolitičkog streptokoka grupe A; tonzilektomija može biti indicirana ako je kliconoša dokazani izvor očite infekcije u članova obitelji i drugih osoba u bliskom kontaktu.